Di Anna Gaeta

Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) italiano, istituito nel 1978 con la legge n. 833, è basato sui principi di universalità, uguaglianza e solidarietà ed è considerato tra i migliori sistemi sanitari a livello globale. Nel 2021, infatti, il settore della salute italiana è stato collocato al diciassettesimo posto – in una classifica di 167 casi nazionali – dal Legatum Prosperity Index, ovvero un indice annuale elaborato sulla base di diversi fattori (inter alia, salute, crescita economica, educazione, benessere, qualità della vita) sviluppato e pubblicato dal Legatum Institute.

Prima dell’istituzione del SSN, l’assistenza sanitaria era organizzata esclusivamente attraverso un sistema di mutue, molte delle quali nate ancor prima della Repubblica italiana. Si trattava di un sistema inevitabilmente frammentato, per l’assenza di una regia centrale che ottimizzasse il finanziamento e l’erogazione delle prestazioni in maniera omogenea. Il noto film interpretato da Alberto Sordi è l’ironica fotografia di un preciso momento storico, nel quale il “medico della mutua” rappresentava un elemento cardine sul territorio per l’assistenza sanitaria, sebbene il sistema non fosse ancora perfezionato nei meccanismi di pianificazione e controllo dell’offerta sanitaria e della spesa ad essa connessa.Per quanto concerne il quadro normativo, la legge istitutiva dell’SSN è stata seguita da altri provvedimenti normativi (la L. 502/1992 e la L. 229/1999, per citare le principali), finalizzati a migliorare l’organizzazione del servizio e a delineare efficacemente le attività e i modelli di gestione più idonei a soddisfare i bisogni sanitari, correggendo le distorsioni e la dispersione di risorse.

L’SSN è, quindi, il primo grande pilastro dell’assistenza sanitaria italiana a cui, negli anni, si è affiancato il pilastro dei Fondi Sanitari Integrativi (FSI). Tali Fondi trovano la loro legittimazione nell’art. 45 della Costituzione italiana, che riconosce “la funzione sociale della cooperazione a carattere di mutualità, senza fini di speculazione privata”, ivi incluso, dunque, il supporto alle esigenze sanitarie delle persone.Negli ultimi decenni il legislatore è intervenuto in più momenti nella definizione di tali forme di cooperazione, riconoscendone per la maggior parte la meritoria finalità di sostegno ai bisogni sanitari e attribuendovi opportunità di vantaggio fiscale (analogamente a quanto avviene con le forme di previdenza complementare).
L’ultimo intervento normativo in materia di sanità integrativa è rappresentato dai Decreti Ministeriali emanati il 15 e il 30 settembre 2022: il primo disciplina il funzionamento dell’Osservatorio dei Fondi integrativi del SSN, già istituito dal decreto legislativo del 30 dicembre 1992, n. 502, tuttavia mai attuato; il secondo assegna all’Anagrafe dei Fondi sanitari le funzioni di monitoraggio dell’attività svolta dai Fondi iscritti in maniera molto più analitica rispetto a quanto previsto in precedenza.

Già nel 2009, infatti, il noto Decreto Ministeriale “Sacconi” aveva istituito, all’interno del Ministero della Salute, l’Anagrafe dei Fondi Sanitari, incaricata di certificare le forme di sanità integrativa rispondenti al requisito cardine: destinare almeno il 20% delle risorse impiegate annualmente nell’erogazione delle prestazioni sanitarie, al rimborso di determinate prestazioni definite “integrative” a quelle erogate dal SSN. Le prestazioni utili al raggiungimento della soglia del 20%, dette anche “vincolate”, sono quelle finalizzate all’assistenza odontoiatrica, all’assistenza dei soggetti non autosufficienti e ad alcune prestazioni riabilitative.

Una questione chiave nel dibattito sul ruolo dei Fondi Sanitari è il criterio con il quale vengono individuate le prestazioni “integrative” e, tra queste, quelle rientranti nel 20% o vincolate. Attualmente, tale criterio prevede l’esclusione dalle prestazioni previste dai livelli essenziali di assistenza (LEA), ovvero gli elenchi di tutte le prestazioni garantite dal SSN. Sul tema “livelli essenziali di assistenza” occorrerebbe un ampio approfondimento, sia per la disomogeneità dell’erogazione di tali prestazioni nelle varie Regioni italiane, sia per l’effettiva esigibilità delle stesse, a causa delle lunghe liste di attesa previste per alcune di esse. Questi ostacoli producono una distorsione inevitabile della domanda sanitaria: i cittadini, infatti, per soddisfare in tempi ragionevoli le proprie esigenze, sono talvolta costretti a rivolgersi alla sanità privata anche per prestazioni che “sulla carta” dovrebbero essere offerte dall’SSN, sostenendone integramente il costo, a tariffe ben più alte di quelle pubbliche.

Le forme di assistenza sanitaria integrativa sono, in molti casi, “sostitutive per forza” del SSN, perché gli iscritti vi si rivolgono per ottenere il rimborso delle prestazioni sanitarie effettuate in regime privato anche a causa dell’impossibilità di ottenerle nell’ambito del SSN.

Per tale motivo, si può sostenere che la crescita dei FSI non sia la causa dell’arretramento del SSN ma ne sia la conseguenza, dovuta agli attuali limiti dell’offerta sanitaria pubblica.
Si sottolinea, peraltro, che i fondi sanitari sono soggetti non a scopo di lucro, che restituiscono ai propri iscritti l’intero valore dei contributi ricevuti, al netto dei soli costi di gestione (comunque minimizzati). Questo significa operare nell’esclusivo interesse della collettività degli iscritti.

La natura no-profit è un requisito centrale richiesto dall’Anagrafe dei Fondi che ben distingue i FSI del SSN non a scopo di lucro, dal “mercato” della sanità integrativa, gestito nella logica della remunerazione del capitale investito.

Sebbene l’Anagrafe dei Fondi stia diffondendo la conoscenza del settore, gli oltre 300 Fondi iscritti vengono identificati dall’opinione pubblica come un insieme omogeneo di soggetti, che adottano lo stesso modello con una logica “one size fits all”. In realtà tali Fondi risultano essere fortemente differenziati dagli anni di funzionamento, dalle fonti istitutive, dai settori, dalle diverse popolazioni o territori di riferimento. Esistono, infatti, Fondi Sanitari (i) di natura contrattuale (previsti dai contratti collettivi nazionali di lavoro “CCNL”, come avviene per i Fondi Pensione negoziali), (ii) di natura territoriale (le casse mutue costituite da soggetti che insistono sullo stesso territorio), (iii) costituiti dalle compagnie assicurative e, infine, (iv) le mutue aperte indistintamente a tutta la cittadinanza e le altre forme legittimamente costituite.

I FSI si distinguono anche per la natura della contribuzione prevista: ad esempio, i fondi “contrattuali” ricevono la contribuzione prevista nel CCNL di riferimento come parte di salario destinato all’assistenza sanitaria. Tale forma di contribuzione viene favorita fiscalmente in virtù del valore meritorio riconosciuto ai Fondi per il loro sostegno al sistema di welfare del nostro Paese.

Giova precisare che è necessario non confondere, inoltre, i Fondi Sanitari di natura contrattuale, che rientrano nel sistema di protezione dei lavoratori definito “welfare contrattuale”, con le piattaforme di servizi che, a scopo di lucro, raccolgono le risorse provenienti dal “welfare aziendale”. Queste ultime convertono i premi di produttività che le aziende riconoscono ai propri dipendenti in una vasta gamma di servizi utili alla conciliazione vita-lavoro (servizi ricreativi, educativi, voucher di spesa, trasporti, servizi sanitari, etc.). Si tratta, quindi, di due realtà che non sono in alcun modo sovrapponibili o assimilabili.

Altro aspetto di differenziazione tra i FSI è la modalità di adesione, che può essere “collettiva”, “individuale” o “mista” (collettiva con possibilità di adesione di individui esterni); la prima tipologia favorisce la massima inclusione e non seleziona gli iscritti all’ingresso in base alle potenziali patologie, così come non esclude l’assistenza per patologie pregresse. Inoltre, solo alcuni Fondi prevedono il mantenimento dell’iscrizione anche durante il pensionamento, talvolta senza limiti di età, e questo determina un’importante solidarietà intergenerazionale.

I FSI si differenziano, altresì, per vari aspetti organizzativo-gestionali. Ad un estremo, vi è il caso di Fondi che esternalizzano tutte le attività a soggetti specializzati: dalla gestione dei rimborsi, alla copertura del rischio assicurativo, all’espletamento delle pratiche amministrative. All’altro, vi sono Fondi che autogestiscono tutte le funzioni rilevanti e riescono ad avere un miglior controllo delle spese di funzionamento, massimizzando il valore dei rimborsi agli iscritti.

Tuttavia, anche tra i Fondi con forte autogestione si osservano alcune “best practice”: ovvero l’ente si è dotato di significativi sistemi di controllo di gestione, audit e mappatura dei rischi; realizza il Bilancio Tecnico attuariale a garanzia dell’equilibrio economico di lungo periodo; certifica il Bilancio; ottiene annualmente la certificazione di Qualità ISO 9001; redige il bilancio di sostenibilità, adotta tutte le procedure previste dalla normativa vigente in materia di privacy a tutela dei dati personali e sanitari dei propri iscritti. Altri due aspetti che distinguono i Fondi “best in class” sono: la negoziazione con le strutture sanitarie di tariffari calmierati per garantire il massimo delle prestazioni con livelli sostenibili di contribuzione e la verifica periodica della soddisfazione dei propri iscritti (i.e. il livello qualitativo dell’assistenza ricevuta, i tempi di rimborso, la facilità di accesso alle informazioni, la tempestività di risposta a bisogni sanitari emergenti e imprevisti, come per la recente pandemia).

Similmente alla previdenza complementare, la sanità integrativa è un’opportunità aggiuntiva per le persone senza dubbio molto importante, come dimostrato dall’adesione di oltre quattordici milioni di italiani.

In conclusione, lo sviluppo dei Fondi Sanitari non mette in discussione la centralità del SSN e il fatto che tutti i cittadini hanno un fondamentale diritto alla salute. I Fondi Sanitari svolgono un’azione di supporto al SSN, condividendone i principi di solidarietà ed equità, contribuendo all’appropriatezza delle prestazioni sanitarie rimborsate e alla legalità del sistema con il contrasto attivo all’abusivismo sanitario e all’evasione fiscale.